孙巍医生的科普号

中国医师协会介入医师分会妇儿介入专委会；中华医学会放射学分会介入学组泌尿生殖专业委员会共识制定参与人员张靖（广州市妇女儿童医疗中心）、张国福（复旦大学附属妇产科医院）、王毅堂（大连市妇女儿童医疗中心）、徐文健（南京市妇幼保健院）、陈昆山（广州市妇女儿童医疗中心）、王艳丽（郑州大学第一附属医院）、穆永旭（内蒙古包头医学院一附院）、申刚（广州市妇女儿童医疗中心）、兰为顺（湖北省妇幼保健院）、赵虎（成都市妇女儿童中心医院）、苗杰（首都医科大学附属北京妇产医院）、彭松（重庆市妇幼保健院）、李青春（湖南省妇幼保健院）、孙巍（中国医科大学附属盛京医院）、汤一川（成都锦江区妇幼保健院）、郑国（石家庄市妇产医院）、陈坚（福州市第一医院）由于我国二胎政策放开、育龄妇女年龄增大、环境污染及工作压力等因素的影响，致使我国女性不孕症患者超过了育龄人群的10%，且呈逐年上升的趋势[1]。世界卫生组织（WHO）报告指出：女性不孕症是全世界范围内主要的医学和社会问题之一。不孕症是指在婚后未避孕，有正常夫妻生活，同居1年而未曾受孕。受孕是一个复杂的生理过程，必须具备以下几个基本条件：男方在同房时能射精，精液中含有正常数量、形态和活力的精子；女方的卵巢有正常成熟的卵子排出，输卵管通畅无阻，使精子和卵子能在管内相遇受精；受精卵必须能通过输卵管进入子宫腔，并能在子宫着床，以上任何一个环节有障碍，均可导致不孕不育。不孕夫妇中，女性因素约占60%，男性因素约占30%，男女双方因素约占10%，而其中受孕重要通道与场所的输卵管因素占女性不孕因素的20%~40%[2]。故输卵管性不孕是导致女性不孕的主要因素之一[3,4]。在输卵管因素引发不孕症的治疗方法中，输卵管介入治疗作为一种安全性好、成功率高、操作简单、无创伤的治疗方法已经广泛应用于临床，具体操作方法包括选择性输卵管造影术（Selective salpingography，SSG）、输卵管再通术（Fallopian tube recanalization，FTR）、输卵管栓塞术（Fallopian tube embolization，FTE）。为了规范输卵管介入治疗的操作并提高治疗效果，特制定输卵管介入治疗标准操作规范如下。一、选择性输卵管造影及再通术[5]（一）适应证根据子宫输卵管造影（hysterosalpingography，HSG）结果的诊断，对输卵管通畅度存在以下情况者可以进行SSG+FTR的治疗[6,7,8,9]。1．输卵管阻塞：间质部、峡部及壶腹部近端阻塞；2．输卵管通而欠畅；3．输卵管通而不畅；4．输卵管通而极不畅（包括伞端轻度粘连）；5．怀疑输卵管假阳性堵塞（包括输卵管未显影和输卵管显影至远端）。（二）手术操作步骤1．患者仰卧，取膀胱截石位；2．常规消毒外阴、阴道，铺无菌手术巾；3．置入阴道窥器暴露宫颈外口，消毒阴道及宫颈；4．宫颈钳夹住宫颈固定宫颈，必要时探针探查宫腔位置；5．宫颈钳固定子宫位置后置入输卵管导管于宫角输卵管开口处，透视监视下将输卵管导管头端插入到输卵管间质部位后注射对比剂，观察输卵管显影情况；6．如输卵管未显影或部分显影，透视下将微导丝（0.018、0.021英寸）置入导管内，沿输卵管开口处轻柔置入输卵管峡部远端及壶腹部进行疏通，推进过程中可轻柔抽插导丝到阻力下降或消失；如有明显阻力或患者疼痛时停止，然后再注入造影剂显示输卵管再通情况；7．退出导丝后，再次进行选择性输卵管造影检查，观察输卵管通畅情况；8．同法操作对侧输卵管；9．输卵管疏通满意后，于双侧输卵管分别注入药物混合液，可选择药物有地塞米松、庆大霉素、丁胺卡那、糜蛋白酶、玻璃酸钠等。再观察输卵管内是否残留造影剂和造影剂在盆腔内的弥散情况。也可将2~3 ml含碘油剂注入输卵管内，含碘油剂对于避免术后输卵管再次阻塞效果较好，且具有一定的助孕作用[10]。10．术中密切观察是否有不良反应，并及时处理。二、输卵管栓塞术[11]（一）适应证根据HSG的诊断，对输卵管通畅度存在以下情况者可以进行输卵管栓塞术的治疗[12,13]。该项手术是通过介入治疗方式对输卵管积水进行预处理，通过对输卵管栓塞，防止输卵管内炎性液体流入宫腔，有助于提高体外受精-胚胎移植（IVF-ET）的妊娠成功率。另外，对于希望绝育或避孕的育龄期女性，采取常规避孕措施失败或不适应者，可以通过栓塞输卵管以达到绝育的目的。1．输卵管伞端粘连闭塞/积水；2．输卵管伞端粘连稍通盆腔；3．准备行IVF-ET，胚胎移植前发现输卵管积水，或因输卵管积水导致移植失败，或为了降低宫外孕风险；4．为了节育而要求栓塞输卵管。（二）手术操作步骤1．患者仰卧，取膀胱截石位；2．常规消毒外阴、阴道，铺无菌手术巾；3．置入阴道窥器暴露宫颈外口，消毒阴道及宫颈；4．宫颈钳夹住宫颈固定宫颈，必要时探针探查宫腔位置；5．宫颈钳固定子宫位置后置入输卵管导管于宫角输卵管开口处，透视下将输卵管导管头端插入到输卵管间质部位后，注射对比剂观察输卵管显影情况，透视下置入微导丝插至输卵管峡部远端，沿微导丝引入微导管；6．退出微导丝并固定微导管于输卵管峡部位置，根据输卵管显影情况选择适合长度和直径的微弹簧圈，透视下将微弹簧圈释放于输卵管峡部，使释放状态下的微弹簧圈近端位于输卵管间质部，远端位于输卵管峡部；推荐采用多枚微弹簧圈栓堵[14]，在患侧输卵管近端并行置入微弹簧圈，行致密栓堵，可明显增加输卵管栓堵的可靠性。7．同法操作栓塞另一侧输卵管；8．双侧输卵管栓塞后立即行子宫输卵管造影检查，在宫腔充盈满意的情况下观察对比剂是否可以通过栓塞部位。如果仍有造影剂通过栓塞部位进入远端，需要进一步致密栓塞，直至造影剂不能通过栓塞部位。9．输卵管栓塞术后1个月建议复查HSG。三、禁忌证1．内、外生殖器急性或亚急性炎症期；2．不明原因的持续子宫出血；3．严重的全身性疾病，不能耐受手术者；4．对碘过敏、发热或正在月经期者；5．输卵管壶腹部中、远段及输卵管伞端阻塞不宜用导丝行再通的；6．结扎输卵管吻合再通术后再次阻塞以及确诊为结核性输卵管阻塞不宜行导丝再通者；7．甲亢治疗未稳定者；8．哮喘发病期者；9．伴有严重肝、肾功能不全者。四、术前准备1．手术时间选择月经干净后第3~7天且排卵前，月经紊乱者可行超声监测卵泡，安排在排卵前手术；2．三个月内无手术史，近一个月无阴道镜、宫腔镜检查史；3．白带常规清洁度合格，妇检排除妇科炎症急性期，必要时需做支原体、衣原体检查；4．对每位患者需进行手术前谈话并签署知情同意书；5．若所用对比剂需做过敏试验的（如泛影葡胺），需提供过敏试验阴性记录；非离子型对比剂不要求做碘过敏试验；6．手术当日测量体温，若超过37.5 ℃不能进行手术；7．术前排空大小便，不宜空腹手术。五、操作注意事项1．术前严格消毒外阴、阴道及子宫颈，避免感染的发生；2．手术操作需轻柔，以免造成子宫及宫颈黏膜的损伤；六、并发症及防治措施1．腹痛及阴道流血：术中及术后可能出现轻至中度的腹部及盆腔疼痛，术后可以有少量阴道流血，上述疼痛症状一般持续数小时后消失。腹痛与术中操作损伤子宫内膜和注射对比剂后子宫及输卵管扩张有关，也与对比剂刺激腹膜有关，术后予以对症处置即可。若术后阴道流血过多（如月经量）及流血时间过长（>7 d）应及时就诊；2．子宫内膜损伤：术中可能出现肌壁、淋巴显影及静脉回流，如出现这种情况应立即停止注入对比剂或控制对比剂推注压力和量，同时术前应做好抗过敏、抢救休克的准备；3．输卵管穿孔：多为输卵管浆膜下穿孔，造影表现为少量对比剂渗入浆膜下形成"假憩室"状，一般无严重并发症，一旦发现则应停止操作，以免使浆膜破裂；4．生殖道及盆腔感染：术后出现急性阴道炎或盆腔炎的症状，如白带异常、腰腹部持续性疼痛、发热等。应注意术中的无菌操作，术后常规使用抗生素；5．如果术中或术后患者疼痛较重，应在介入手术室休息观察，必要时留观察室或住院诊治，以免发生意外。参考文献[1]李志娟，李青，单伟颖，等.不孕症女性患者生活体验的研究进展[J].中国妇幼保健，2013，28(34):5735-5737.[2]韩志刚，张国福，田晓梅，等.选择性输卵管造影及再通术在不孕症中的应用价值[J].介入放射学杂志，2010，19(12):964-967.[3]张炜，夏和霞.输卵管性不孕的病因和流行病学[J].实用妇产科杂志，2011，27(8):561-563.[4]KnuttinenMG,JajkoR,ScocciaB.Fluoroscopic tubal recanalization in tubal factor related infertility[J].Semin Intervent Radiol，2014，31(3):269-271.[5]朱顺姬，韩志刚.选择性输卵管造影和再通术（附820例分析）[J].医学影像学杂志，2014，24(2):334-336.[6]IndraccoloU,GrecoP,ScutieroG，et al.The role of hysteroscopy in the diagnostic work-up of infertile asymptomatic patients[J].Clin Exp Obstet Gynecol，2014，41(2):124-127.[7]苗杰，刘明明，孟颖，等.选择性输卵管造影与再通术对不孕症的诊疗价值[J].河北医学，2018，24(7):1125-1128.[8]周树楠，柯小敏.输卵管通而不畅介入疏通治疗临床效果观察[J].影像研究与医学应用，2018(1):245-246.[9]申刚，谭小云，陈德基，等.介入再通联合臭氧治疗阻塞性输卵管炎的实验研究[J].介入放射学杂志，2012，21(5):405-409.[10]中华医学会放射学分会介入专委会妇儿介入学组.子宫输卵管造影中国专家共识[J].中华介入放射学电子杂志，2018，6(3):185-187.[11]王添平，颜志平，张国福.输卵管介入栓塞术在预防输卵管残端妊娠中的应用[J].介入放射学杂志，2018，27(2):147-150.[12]尹磊，秦占雄.输卵管介入术在不孕中的应用价值[J].云南医药，2017，38(1):52-53.[13]曲凤荣，王毅堂.输卵管积水介入栓堵治疗在临床应用中的价值[J].中国实用医药，2018，13(31):69-70.[14]王毅堂，谭季春，付鹏，等.输卵管积水介入栓塞治疗160例临床体会[J].当代医学，2011，17(5):94-96.

您有慢性盆腔痛吗？女性慢性盆腔痛一定是慢性盆腔炎或附件炎引起的？ 那可不一定，有一种叫"盆腔淤血综合征"的疾病在临床当中并不少见，却经常被误诊为慢性盆腔炎或附件炎，患者盆腔痛、性交痛、白带多等症状久治不愈、痛苦不堪！ 盆腔淤血综合症，又称卵巢静脉综合症，是因盆腔静脉（包括卵巢、臀肌或子宫旁静脉）曲张引起的持续6个月以上的慢性盆腔疼痛，是妇科盆腔疼痛的重要原因之一。 导致盆腔淤血综合征的原因是什么？最常见的病因是盆腔静脉瓣功能不全导致血液逆流或局部静脉受压所致，与男性精索静脉曲张有相似之处。 盆腔淤血综合征的典型临床表现有哪些呢？该病临床特点为“三痛两多一少”，即下腹盆腔坠痛、腰背部疼痛、深部性交痛；月经量多、白带增多；妇科检查阳性体征少。 怎么才能知道是不是盆腔淤血综合征患者呢？除临床病史及症状外，最常用的影像学检查是超声、增强CT及磁共振检查。发现直径超过8mm的卵巢静脉或子宫旁静脉直径超过5mm，以及在超声检查时Valsalva呼吸中出现返流是诊断盆腔静脉曲张的标准。静脉造影是诊断该病的金标准检查，表现为子宫肌层内静脉曲张，与双侧盆腔曲张静脉相连，卵巢静脉直径大于10mm，血流缓慢等。 目前治疗盆腔淤血综合征的手段有哪些，哪种治疗方法疗效最佳？ 1、一般治疗：改变不良生活习惯，避免久坐、久站，纠正便秘，适当增加锻炼，加强盆底肌张力，调整体位促进盆腔静脉回流，有利于盆腔症状的减轻或缓解。2、药物治疗：包括抑制卵巢功能、改善血管张力的药物和对症治疗，但药物治疗仅能短期缓解，极易再次发作。 3、手术治疗：常用的手术治疗方案有子宫悬吊术等，但子宫悬吊术易复发，治疗效果不理想，而子宫切除术则使患者再次生育受到影响，不适用于生育年龄的妇女。4、介入治疗：目前盆腔淤血综合征的最佳治疗方式为介入治疗，传统开放性手术已经逐渐被安全、有效的介入栓塞硬化治疗所取代。介入治疗不但不需要开刀和全麻，而且用最微创的方式取得良好及持久的治疗效果。介入治疗是将盆腔曲张静脉和卵巢静脉主干及其分支使用泡沫硬化剂联合弹簧圈的方式完全栓塞硬化。 介入治疗微创安全、疗效确切、不易复发，可帮助盆腔淤血综合征患者早日摆脱病痛折磨！

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子宫肌瘤是育龄期妇女最常见的生殖系统肿瘤，子宫腺肌病是由于子宫内膜及间质侵入子宫肌层引起的良性病变，两种疾病均好发于30～50岁育龄期妇女，对于有症状的患者，根据患者的年龄、生理及心理需求的不同而有多种诊疗方案，传统的治疗方法有病灶剔除术、子宫次全切除术或子宫全切除术等。但是对于年轻、有保留子宫需求的子宫肌瘤患者，病灶剔除术后的两年复发率较高，二次手术的实施有较大的风险及损害。而对于子宫腺肌病患者，一般发病年龄较年轻，有保留子宫的需求，除了上述病灶剔除术以外，口服避孕药、左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）等保守治疗不失为可供选择的方案；但病灶剔除术对弥漫型子宫腺肌病治疗效果欠佳，长期口服避孕药的依从性较差，宫内放置LNG-IUS后的不规则阴道流血导致患者的耐受度下降，GnRH-a价格高、抑制卵巢功能因而不能长期使用等缺点使之只能作为暂时性的治疗方案。因此，对于要求以治疗症状为主的患者，如果患者要求保留子宫、口服或注射药物的依从性差、不愿意手术治疗、极度害怕手术或有其他原因不能接受手术（如内外科合并症或有宗教信仰），可选择使用子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization,UAE）的方法。Ravina 等在1995 年首次报道了UAE治疗症状性子宫肌瘤，刘萍等[1]于2000年首次报道了UAE治疗子宫腺肌病，均获得了较好的疗效。介入栓塞技术在国内开展有近20年的历史，并取得了满意的临床疗效[2-4]。这项技术具有可以保留子宫、操作简便、患者术后恢复快、术后并发症少的特点，成为症状性子宫肌瘤及子宫腺肌病治疗中有效的备选方案之一。美国妇产科医师协会（ACOG）已推荐将UAE作为安全有效的治疗方案用于希望保留子宫的子宫肌瘤患者（A级证据）[5]。但目前UAE的应用仍存在较多的不统一性，致使疗效不一，虽然并发症并不多，但严重时可能会出现致残或致死性的并发症。为了使治疗更加规范有序，本共识根据UAE在子宫肌瘤及子宫腺肌病治疗中的进展，结合国内开展的情况及治疗经验，就子宫肌瘤及子宫腺肌病患者选择UAE治疗的适应证、禁忌证、术前准备、术中操作、并发症防治以及随访问题进行讨论，并形成专家共识，供临床参考。一、UAE治疗子宫肌瘤及子宫腺肌病的原理子宫肌瘤组织与正常子宫组织相比生长分裂活跃；子宫腺肌病是子宫内膜基底层的腺体和间质侵犯肌层引起周围平滑肌和纤维结缔组织弥漫性或局灶性增生，并且异位内膜由于缘自子宫内膜的基底层，处于增生期。上述病灶具有较为丰富的新生血管网且对缺血缺氧的耐受力差，但是正常子宫组织有丰富的血管交通网，正常子宫肌层对缺血缺氧有较强的耐受能力，通过双侧子宫动脉将病灶血管网栓塞后，阻断了病灶的血液供应（血供），导致病灶缺血性坏死，继而溶解、吸收，最后病灶缩小甚至消失，而病灶的缩小使得子宫体积和宫腔面积缩小，能有效减少月经量，从而达到缓解症状的目的。二、UAE的适应证与禁忌证1. 适应证：符合下述条件（1）及其他任何1项均可选择行UAE[6]。（1）患者愿意接受UAE治疗，并理解相关可能的并发症。（2）无生育要求的症状性子宫肌瘤，包括月经量多，疼痛，压迫周围器官继发尿频、便秘和腹胀等。（3）无生育要求的症状性子宫腺肌病，包括痛经及月经量多。（4）非手术治疗失败或拒绝手术或有多次手术史而再次手术治疗难度大的子宫肌瘤或子宫腺肌病患者。（5）同时合并盆腔子宫内膜异位症（包括卵巢子宫内膜异位囊肿）的患者，需告知UAE对上述疾病无效，在患者充分理解并要求的情况下，可选择行UAE治疗子宫腺肌病联合腹腔镜治疗盆腔子宫内膜异位症（包括卵巢子宫内膜异位囊肿）。（6）有生育要求的症状性子宫肌瘤或子宫腺肌病患者，慎用UAE；如果患者强烈要求UAE 治疗，必须明确告知UAE可能导致卵巢坏死或子宫内膜坏死而继发不孕，虽然少见，但仍有可能发生。（7）研究显示，UAE术后的并发症与肌瘤大小无明确关系，故以下情况在充分评估和医患沟通后可应用UAE：①黏膜下子宫肌瘤的直径>5 cm 慎用UAE，术后需积极复查以及时发现并处理肌瘤脱落后可能形成的嵌顿；②直径>10 cm的肌壁间肌瘤慎用UAE；③外突>50%的浆膜下肌瘤；④子宫颈肌瘤。（8）UAE术后复发患者，经CT血管成像数字化三维重建提示子宫动脉已复通，无卵巢动脉参与病灶供血的患者可行二次UAE治疗。2. 禁忌证：UAE的禁忌证包括[7]：（1）妊娠期子宫肌瘤；（2）合并泌尿生殖系统感染；（3）有肌瘤恶变可能或者高度怀疑子宫肉瘤者；（4）已知或可疑的妇科恶性肿瘤并存；（5）介入栓塞治疗的一般禁忌证，如：造影剂过敏、穿刺点皮肤感染、肾功能不全或机体严重的免疫抑制；（6）带蒂的浆膜下肌瘤；（7）经CT血管成像数字化三维重建提示病灶主要由双侧卵巢动脉供血的子宫肌瘤或子宫腺肌病患者；（8）绝经后妇女患子宫肌瘤也应当避免行UAE。三、UAE的术前评估1. 病史询问及评估：患者需要进行全面的评估，包括详细的妇科病史，如月经史、既往妊娠情况、生育计划、妇科疾病情况、既往盆腔手术史；内科病史以明确各种合并症，包括有无出血史、糖尿病、高血压、服用抗凝药等情况。需要充分与患者进行知情告知，并签署手术操作知情同意书，了解治疗的优势和不足、预期的效果和潜在的并发症。2. 痛经的评估：使用疼痛的视觉模拟评分法（VAS）及慢性疼痛分级量表对子宫腺肌病患者进行痛经程度的评估。VAS疼痛评分主要是对患者最近1次痛经程度的评分，慢性疼痛分级量表主要是对近半年痛经的程度及对生活和日常活动的影响评分，两者结合可较为全面地评估痛经程度。3. 月经量的临床评估标准：月经过多是指每个月经周期月经量>80 ml（所用卫生巾多于20片）；月经过少是指每个月经周期月经量<5 ml（所用卫生巾少于1片）。4. 治疗前的检查：除了全血细胞计数、凝血功能、肝肾功能、感染、心电图等常规检查外，建议患者在术前于月经第2～4天行性激素水平检测以评估卵巢功能。子宫腺肌病患者于治疗前后均建议行血CA125水平检测。术前对于较大子宫（如孕3个月以上）或有肥胖、糖尿病、高血压等内科合并症、有血栓形成风险的患者，建议行双下肢的静脉彩超检查以评估术前有无血栓情况，此尤为重要。5. 影像学评估：MRI检查是目前最清晰和准确的评估方法，MRI检查[8-9]能提供更好的空间分辨率和对比分辨率，且不受声影的影响，可以准确评估病灶的大小、位置、数量，可作为子宫腺肌病与子宫肌瘤的有效鉴别诊断的方式之一，也有助于判断是否为肉瘤或子宫肌瘤恶变。超声检查是可以接受的替代方法，其优势是价格便宜。根据子宫的大小，有时需要经腹和经阴道B超检查同时评估。CT能清晰显示盆腔各级血管的情况，相比于数字化血管造影（DSA）的有创性和滞后性，CT血管成像结合数字化三维重建技术能在术前评估子宫肌瘤及子宫腺肌病病灶的供血动脉来源，进行手术入路的规划，减少手术的盲目性，从而可提高手术成功率[10-11]。其还可以对病灶的供血类型进行有效分类：（1）依据双侧子宫动脉对病灶供血的程度分为：双侧子宫动脉供血均衡型、一侧子宫动脉供血为主型、单独一侧子宫动脉供血型；（2）根据病灶的血管化程度分为：富血管型、一般血流型、非富血流型/乏血流型。根据上述特点，可以指导栓塞剂规格的选择、分配和量化，以充分栓塞病灶血管网。因此，在术前评估子宫腺肌病病灶的血供是否丰富以及病灶的供血来源能预测子宫腺肌病UAE治疗的疗效。建议有条件的医院于UAE前行CT血管成像数字化三维重建，明确子宫腺肌病病灶的供血动脉及供血类型以辅助筛选适合行UAE的患者并指导手术操作；准确判断子宫肌瘤的供血类型有助于在术前对治疗效果进行预测[12-13]。四、UAE的操作流程“常规插管操作成功后，先行动脉造影检查，明确腹盆腔血管的结构、有无变异、子宫动脉开口及病灶的血供和血管网情况。1. 栓塞剂的选择：UAE 可供选择的栓塞剂较多，一般选择颗粒型栓塞剂，总体可分为可吸收和不可吸收两种，可吸收栓塞剂以海藻酸钠微球颗粒（KMG）为代表，不可吸收栓塞剂以聚乙烯醇（PVA）为代表。而其他器官的常用栓塞剂如钢圈、无水乙醇、超液态碘油等不建议在UAE中使用。栓塞剂颗粒大小的选择：栓塞剂的颗粒直径以500～700 μm为主，部分也可选择300～500 μm或700～900 μm。例如，对于子宫肌瘤患者的UAE，一般选择直径500～700 μm的颗粒进行单一栓塞；也可以选择直径300～500 μm的颗粒进行内层血管网栓塞，再用500～700 μm的颗粒进行外层血管网的栓塞，最后用700～900 μm的颗粒进行主干栓塞的“三层栓塞法”[14]。而子宫腺肌病由于内层血管网较为细小，外层血管网不明显，为达到较好的栓塞效果可适当选择较小颗粒的栓塞剂。动脉栓塞的效果与栓塞剂颗粒大小成反比。2. 栓塞程度：栓塞分为完全性栓塞和不完全性栓塞两种。判断不完全性栓塞，其根据是尽可能地只栓塞病灶的血管网而不栓塞子宫的正常血管网，在DSA中影像学表现为病灶血管网全部或部分消失，子宫的血管网存在，子宫动脉显影。另1种为完全性栓塞，即将栓塞剂尽可能多地释放，将病灶血管网和子宫动脉对病灶主要供血的分支动脉主干完全栓塞，在DSA中影像学表现为病灶染色完全消失，子宫动脉的主干仅部分显影或完全不显影。为获得更好的临床疗效，子宫腺肌病的栓塞程度要明显高于子宫肌瘤，而且必须是完全性栓塞。3. 术中用药：由于子宫体经子宫颈、阴道与外界相通，子宫肌瘤或子宫腺肌病患者由于长期月经过多的原因，可能同时合并隐性的子宫内膜炎，尤其是黏膜下肌瘤患者，术后可能存在肌瘤坏死排出或子宫肌瘤部分坏死而加重感染，因此，UAE术中可使用抗生素预防感染。五、UAE的术后处理穿刺点压迫止血，可用弹力胶布等加压包扎穿刺点，下肢制动6 h；如使用了血管闭合器，可缩短制动时间，提前下床活动。术后需观察双下肢皮肤颜色及皮温，扪及足背动脉搏动并进行标记，定时观察，防止血栓形成。术后不常规应用抗生素。六、UAE的并发症1. 术中并发症：（1）局部出血或血肿：穿刺部位出血或血肿是较为常见的并发症，多表现为穿刺部位的皮下肿胀，但严重者可造成盆腔腹膜后大血肿。除术前排除凝血功能障碍，多采用压迫止血即可处理。（2）动脉痉挛：术中导丝多次反复刺激血管或操作时间过长，可能引起动脉痉挛，引起肢体麻木、疼痛，会影响术中操作，严重者可导致肢体缺血坏死。可以使用止痛药物止痛和术中应用2%利多卡因5 ml局部动脉内注射。（3）动脉穿刺伤：术中出现因操作不当或暴力操作导致的动脉穿刺伤虽然少见，但由于盆腔动脉位于腹膜后，一旦发生，将难以压迫止血，可形成腹膜后血肿，不及时发现将威胁患者生命，需急诊行开腹手术止血。因此，术中操作应轻柔，遇到阻力时需辨认血管方向，顺势而为。2. 术后并发症：（1）疼痛：几乎所有的患者术后会出现疼痛。目前认为，疼痛与UAE 后病灶及子宫的缺血相关。疼痛的程度从轻度至重度绞痛不等。止痛方法取决于疼痛的严重程度，可选择使用非甾体类抗炎药物、自控镇痛、阿片类药物口服或胃肠外给药。疼痛的持续时间长短不等，一般术后2～5 d逐渐缓解。若疼痛超过1周并较为剧烈时，应警惕继发感染、误栓等严重并发症的可能。（2）栓塞后综合征：栓塞后综合征表现为盆腔疼痛、恶心、呕吐、发热、乏力、肌痛、不适和白细胞增多等。多数发生在术后24 h内，并在7 d内逐渐好转。是常见的术后并发症。术后发热一般不高于38 ℃，为术后吸收热，通常不需要抗生素治疗。（3）血栓形成：分为动脉及静脉血栓。动脉血栓形成主要为过度压迫穿刺点，或栓塞剂误栓等造成组织器官及肢体缺血坏死，是危害较大的并发症之一，多出现于术后1～3 h。及时发现尤其重要，应术后每30分钟了解足背动脉搏动情况。如已血栓形成或栓塞，需要平衡溶栓与继发出血的风险，有条件的单位建议请相关科室会诊，做好手术除取血栓的准备。静脉血栓多在下肢制动后或卧床过程中形成下肢静脉血栓，表现为下肢肿胀、肤色及皮温改变；血栓形成后栓子脱落，可导致肺栓塞、脑栓塞等危及生命的严重并发症，需做好抢救准备。（4）动脉破裂或动脉夹层：为严重并发症，需行外科手术修补。（5）误栓血管：因髂内动脉前干不仅发出子宫动脉，还有膀胱动脉、阴道动脉、阴部内动脉等，当误栓双侧髂动脉及上述动脉，可出现大小阴唇坏死、膀胱局部坏死等并发症。（6）感染：UAE的操作为Ⅰ类切口，切口感染较为少见，主要为栓塞后病灶坏死，形成无菌性炎症。但由于宫腔与外界相通，UAE术后阴道排液增多，护理不当可发生宫腔感染，导致子宫内膜炎和（或）子宫积脓、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、病灶继发感染。此时，抗生素治疗常常有效，必要时需手术引流或切除子宫，严重者可发生致命性的脓毒血症。远期并发症可见宫腔粘连。（7）过敏反应或皮疹：可予抗过敏治疗。（8）阴道分泌物：部分患者术后会出现持续的阴道血性分泌物，通常在两周内，极少数也可能会持续数月。短期的分泌物较为普遍，而分泌物持续时间较长则不常见。（9）月经过少：术后部分患者因子宫动脉血管网栓塞而出现子宫内膜部分坏死，可出现月经量明显减少，但行激素检查未见明显异常，此部分患者如无生育要求，可予观察，无需处理。（10）闭经：为UAE的远期并发症，分为卵巢性闭经及子宫性闭经。卵巢性闭经主要是供血于卵巢的动脉如子宫动脉卵巢支或卵巢动脉血流阻断而导致卵巢缺血坏死，卵巢功能衰竭而出现闭经，需长期口服激素类药物维持体内激素的水平。子宫性闭经为子宫内膜缺血坏死，内膜生长受损而导致，不影响激素分泌，可予观察，但患者无法生育。（11）其他：其他严重的并发症罕见。静脉血栓栓塞性并发症的发生率约为0.4%。也有UAE操作相关的致命性脓毒血症、股神经损伤、双侧髂动脉栓塞、子宫缺血性梗死、大小阴唇坏死、膀胱局部坏死、膀胱子宫瘘、子宫壁损伤、栓塞剂外溢导致双脚趾或足跟部坏死等罕见并发症的发生。有2.4%～3.5%的患者需要再次入院，1.0%～2.5%的患者需要行计划外的手术。但是，总体而言，UAE的死亡率与子宫切除术相比并未增高[15]。七、UAE治疗后的随访时间及疗效评估1. 随访时间：UAE治疗后，在1、3、6个月时需要进行复查评估，此后每年1次[16]。随访的内容包括：病灶大小的变化、月经情况、性激素水平，子宫腺肌病患者同时随访痛经程度的改变、CA125水平等。2. 临床疗效评估：大量的临床试验数据[17]表明，98%~100%的患者能耐受并完成手术，85%~94%的患者异常阴道流血有所改善，77%~79%的患者痛经得到改善，60%~96%的患者肌瘤压迫症状得到控制，平均子宫体积减少了35%～60%。随访超过5年的患者，约75%或更多的患者术后月经量恢复正常或得到改善，5年的累积复发率为10%~15%，低于病灶剔除术的复发率。有约20%的患者可能需要进一步治疗，如子宫切除、病灶剔除术或再次行UAE，以控制子宫肌瘤或子宫腺肌病的相关症状。（1）月经量的临床评估标准[18]：以患者的主观症状评估。显效：UAE治疗后，月经量明显减少。有效：UAE治疗后，月经量有所减少。无效：UAE治疗后，月经量减少不明显。（2）子宫肌瘤体积变化的评估：显效：肌瘤体积缩小≥50%。有效：肌瘤体积缩小20%～50%。无效：肌瘤体积缩小<20%。（3）痛经症状的临床评估标准：采用慢性疼痛分级问卷量表在术前、术后评估痛经的程度。并参考中华医学会临床诊疗指南疼痛学分册，使用VAS评价每次随访时间点的痛经程度，使用VAS加权计算法评价UAE治疗子宫腺肌病痛经的疗效。有效：术后痛经消失或术后痛经症状存在但慢性疼痛分级量表评分降低2 个级别或以上，①治愈：(术前VAS 评分-术后VAS 评分)/术前VAS 评分×100%≥75%；②显效：(术前VAS评分-术后VAS评分)/术前VAS评分×100%≥50%且<75%；③有效：(术前VAS 评分-术后VAS 评分)/术前VAS 评分×100%≥25%且<50%。无效：术后痛经症状存在，慢性疼痛分级量表评分仅降低1个级别或术后痛经无缓解甚至继续加重，或者(术前VAS评分-术后VAS评分)/术前VAS评分×100%<25%。（4）影像学评估：同术前评估，评估测量子宫腺肌病病灶或子宫的体积，观察病灶的吸收情况。八、其他问题1. 对卵巢功能的影响：目前认为，卵巢功能是否受到影响与年龄呈正相关。45 岁及以下女性UAE后早绝经的发生率为2%～3%，而大于45岁女性的发生率可达8%。考虑与栓塞剂沿血流进入卵巢动脉使卵巢功能下降有关。2. UAE后的妊娠问题：目前，UAE后妊娠的安全性还没有确切结论[19-20]。有文献报道UAE后成功妊娠并至分娩的病例，但也观察到UAE后妊娠的不良结局，包括自然流产、早产、胎盘异常、子痫前期、产后出血等的概率增加，剖宫产率有所增加。其中，部分风险增加与接受UAE的妇女中高龄和不孕的比例高有关。另外，对UAE后3～9个月的患者进行宫腔镜检查发现，UAE后仅有40.2%的患者子宫内膜外观正常。这也会对妊娠结局造成影响。因此，对于考虑未来生育的妇女，行UAE治疗子宫肌瘤或子宫腺肌病时要慎重。3. UAE后的再次UAE治疗：可进行重复UAE治疗，但关于这些操作的证据有限。现有的数据显示，1.8%的患者接受了再次UAE治疗。如果选择合适，90%的患者在二次UAE操作后可以成功控制症状。因此，对于再次UAE的患者，建议先行CT血管造影检查后行数字化三维重建，以评估盆腔血管网的情况，尤其是子宫动脉是否复通或有无其他血管对病灶进行供血，以评估能否再次UAE。作者：郎景和、陈春林、向阳、刘萍、杨鹰、王绍光、戴恩成、马奔、艾志刚、郭建新、蒋芳、段慧执笔专家：刘萍（南方医科大学南方医院妇产科），蒋芳（中国医学科学院北京协和医院妇产科）原创： 妇产科空间

精索静脉曲张可引起睾丸病理改变，造成生精障碍，是男性不育症的主要原因之一，约占不育症患者的40%。临床症状有阴囊坠胀、疼痛，严重的可影响工作和生活。精索静脉曲张外科手术方法包括传统、显微技术或腹腔镜精索静脉结扎手术。有可能发生的手术并发症主要有鞘膜积液、睾丸动脉损伤、精索静脉曲张持续存在或复发等。介入经皮精索内静脉栓塞能有效地栓塞曲张静脉主干及其分支，大大减少术后的复发率，避免了麻醉和手术给病人造成的痛苦，住院及手术时间短，风险小，避免了因手术造成睾丸动脉损伤、阴囊水肿，血肿等并发症。介入精索静脉栓塞术可以有效改善患者的精液质量、提高自然生育率、缓解患者的临床症状，是精索静脉曲张患者的理想治疗方式。

现在的研究表明，子宫肌瘤介入栓塞治疗对子宫和卵巢功能无影响或只有轻微的、短暂的、可恢复的影响，不会影响以后生育功能，而且通过治疗子宫肌瘤，可以解决因子宫肌瘤导致不孕的问题。现在已经有了很多子宫肌瘤栓塞术后再怀孕的病例了。那什么时间可以去尝试怀孕呢？是不是做完手术马上就可以呢？ 目前还没有明确的指南或是规定，多久怀孕为最佳时期。根据国际上和我国医学期刊的关于子宫肌瘤术后多久可以怀孕的研究，查阅综合各位专家的研究结果，有以下研究结论：做了介入栓塞术后，子宫肌层及病灶内血流量较术前明显减少，子宫体积从而会进行性缩小，同时还会影响性激素及排卵功能，但是到了术后3个月后，女性激素水平及排卵功能则可以恢复正常，术后12个月后子宫基本恢复正常大小。所以，最佳怀孕时间是最好是术后6个月以后考虑妊娠，超过12个月以上有子宫肌瘤存在复发的可能性，当然，大部分子宫肌瘤经栓塞治疗后是不会复发的。转自“介入治疗网”“介入家园”

介入治疗是介于外科、内科治疗之间的新兴治疗方法，包括血管内介入和非血管介入治疗。经过30多年的发展，现在已和外科、内科一道称为三大支柱性学科。简单的讲，介入治疗就是不开刀暴露病灶的情况下，在血管、皮肤上作直径几毫米的微小通道，或经人体原有的管道，在影像设备（血管造影机、透视机、CT、B超）的引导下对病灶局部进行治疗的创伤最小的治疗方法。具体的讲，就是将不同的药物经血管或经皮肤直接穿刺注射入病灶内，改变病灶血供并直接作用于病灶，对于肿瘤是“饿死（堵塞肿瘤血管）+杀死（高浓度的抗癌药物）”肿瘤，对于血栓则是“粉碎血栓+溶解血栓”；还可将不同的材料及器材置于血管或身体其他管道（胆管、食管、肠管、气管），恢复这些管道的正常功能，置于血管内则恢复血流、置于胆管则减轻肝内胆汁淤积、置于食管则可改善进食、置于肠管则可恢复肠道的消化功能、置于气管则能改善呼吸。 介入治疗的优点 介入治疗其特点是创伤小、简便、安全、有效、并发症少和住院时间明显缩短。 一、对于需内科治疗类疾病，介入治疗相对与内科治疗优点在于：药物可直接作用于病变部位，不仅可大大提高病变部位药物浓度，还可大大减少药物用量，减少药物副作用。 二、对于需外科治疗类疾病，介入治疗相对与外科治疗优点在于：1、它无需开刀暴露病灶，一般只需几毫米的皮肤切口，就可完成治疗，表皮损伤小、外表美观。2、大部分病人只要局部麻醉而非全身麻醉，从而降低了麻醉的危险性。3、损伤小、恢复快、效果满意，对身体正常器官的影响小。4、对于目前治疗难度大的恶性肿瘤，介入治疗能够尽量把药物局限在病变的部位，而减少对身体和其他器官的副作用。部分肿瘤在介入治疗后相当与外科切除。正由于以上诸多优点，许多介入治疗方法成为了一些疾病（如：肝癌、肺癌、腰椎间盘突出症、动脉瘤、血管畸形、子宫肌瘤等）最主要的治疗方法之一。介入诊疗范围主要包括：1．肿瘤性疾病：如肝癌、肺癌、肾癌、胰腺癌、宫颈癌、乳腺癌等恶性肿瘤，以及肝血管瘤、肝肾囊肿、子宫肌瘤、肾上腺瘤等。2．血管性病变：各种原因引起的血管狭窄、闭塞、血栓形成等。3．出血性疾病：鼻咽腔疾患引起的大出血，消化道出血（呕血、便血），肺部疾病引起的大咯血，各种原因引起的肝脾肾等脏器出血，妇产科疾患致子宫大出血、骨盆骨折所致盆腔大出血。4、内脏动脉瘤及动静脉畸形。5．非血管性疾病：食管、气管狭窄，胆道梗阻（梗阻性黄疸）以及输尿管狭窄等。椎间盘突出症、椎体压缩性骨折、良性骨肿瘤及肿瘤样病变（经皮穿刺骨水泥硬化术）6. 输卵管堵塞所致的不孕症；试管婴儿前输卵管积水的预处理。。。

2004年11月19日，全球各大媒体纷纷刊登了当时刚刚被提名为下任国务卿的美国国家安全顾问赖斯接受子宫肌瘤介入手术（子宫肌瘤栓塞手术）的报道，在广大子宫肌瘤患者中引起强烈反响。 手术是由介入放射科医生完成的，整个过程耗时一个半小时，于当日上午10：15结束，赖斯安返病房。按照医生的要求，赖斯在医院内度过一个晚上，然后于当地时间20日回到家中，并于22日返回工作岗位。 赖斯接受的手术为何让介入放射科医生主刀，而不是妇产科医生？为什么只在医院住一个晚上？ 子宫肌瘤是育龄期妇女生殖系统的常见良性肿瘤，发病率20％～25％。患者可有不同程度的盆腔疼痛、子宫出血、腹胀、膀胱直肠等压迫症状。 传统的治疗方法主要有：①药物治疗。主要是激素治疗,对缩小肌瘤、减轻症状有一定的疗效,但疗程长，见效慢，长期应用毒副作用大。②手术治疗。肌瘤摘除术，复发率高，为25％～30％；全子宫切除术，创伤大，痛苦多，而且对内分泌也有影响，特别是年轻患者希望保留子宫者对手术难以接受。 赖斯接受的子宫肌瘤栓塞手术与传统的手术方法不同，是一种微创介入手术，手术无需开刀。医生在患者大腿腹股沟处只需局麻，然后行股动脉穿刺，将极细的导管沿血管送入子宫动脉，然后超选至子宫肌瘤供血动脉，随即注入栓塞剂。这样，就阻断了子宫肌瘤的血液和营养供应，从而子宫肌瘤会逐渐缩小或者脱落，脱落后会从阴道里排出，术后再次CT或B超检查，子宫完全恢复正常形态。 这种治疗方法创伤小，术后不留疤痕，并发症少，恢复快，病人易于接受，手术后第二天即可下床活动。早在上世纪九十年代，国内医院就开展了动脉栓塞介入手术治疗子宫肌瘤，并取得了显著效果。但由于“介入”一词是外来词，许多患者对“介入”疗法知之甚少，与子宫切除术相比，对良性的肌瘤施行栓塞治疗可使创伤程度减到最低，治疗后可以迅速康复，并且更易控制，在许多国家已成为子宫肌瘤患者的首选。哪种子宫肌瘤患者适合做子宫动脉栓塞术？①子宫肌瘤引起的出血(月经量多,经期延长)②子宫肌瘤引起的腰、腹部疼痛③子宫肌瘤引起的盆区胀痛,直肠压迫症状④子宫肌瘤摘除术后复发出现症状除外恶性变者。哪种子宫肌瘤患者不适合做子宫动脉栓塞术？①存在血管造影检查的禁忌证，包括心、肝、肾等重要脏器功能障碍，凝血机制异常②妇科急慢性炎症未能得到有效控制者③其他相对禁忌证包括绝经后、严重动脉硬化及高龄患者④子宫动静脉瘘。 子宫肌瘤栓塞术后不良反应及并发症的防治。①疼痛。疼痛是术中、术后常见的不良反应，可能与栓塞剂进入肌瘤病理血管床被栓塞的程度有关，为有效地减轻术中疼痛，术前予地塞米松加生理盐水经导管缓慢推注，肌注度冷丁。术后盆腔疼痛是子宫肌瘤栓塞治疗术后最突出的反应，对症处理一般2～14天症状消失，疼痛程度、时间与肿瘤大小呈正相关。②恶心、呕吐和发热。对症处理3～5天后好转、消失。③术后常规应用抗生素，防止感染。子宫内膜炎、积脓及子宫穿孔是子宫动脉栓塞术后最严重的并发症，为防止并发症的发生，其关键要控制感染，常规给予抗生素3～6天，对肌瘤大者可延长时间。 作为一个医生，面对很多子宫肌瘤患者选择了切除子宫的治疗方式，我心里确实很惋惜和不甘。 这些患者中的很多人都可以采用安全的、不留疤痕的、不摘除子宫的方法治疗，但是由于种种原因，她们并没有选择保留子宫的介入手术。 偶尔会有强烈要求保留子宫以后怀孕生子的患者，才有机会做该介入治疗手术（介入治疗也是手术，只是不开刀的手术，只用穿刺针穿一个2毫米针眼，穿之前用麻醉药物已经局部麻醉的，不会疼痛）。 能够使用介入治疗的，应给患者留住子宫的机会，即使极个别介入治疗不能完全消除的，也不影响下一步手术切除。 很多妇产科医生对介入手术的机理和疗效也并不了解，甚至排斥。有时候，我们告诉子宫肌瘤患者可以进行我们的介入手术，但是，患者到妇产科一问，介入治疗方案就被否定了。。。 各位读者，如果你的朋友或亲戚还有此病，请告诉她们，留住她们的子宫。

对于局部晚期、大癌灶宫颈癌（IB2\IIA2）患者，2006年国际妇产科联盟（FIGO）公布的子宫颈癌治疗指南中推荐以下治疗方式：新辅助化疗后广泛子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术及腹主动脉淋巴结取样术、术后个体化治疗。宫颈癌新辅助化疗给药途径分为静脉全身化疗和子宫动脉灌注介入化疗。介入子宫动脉灌注新辅助化疗有诸多优势和以下特点：1、疗效确切，介入动脉灌注操作技术本身非常成熟，可使用微导管直接插至子宫动脉宫颈支，进一步提高了化疗效果。2、介入手术风险小、创伤小（无切口、第二天即可下床活动），恢复时间短（2-3天）。3、单次介入新辅助化疗术后2~3周即可行手术切除，避免了静脉新辅助化疗的周期长（1.5个月-2个月）、毒副作用大的弊端。4、改善分期，使一些患者获得再次手术的机会。5、便于手术时分离宫旁组织，减少手术损伤。6、能减少因术中对瘤体的翻动、挤压或血管阻断等因素造成的肿瘤细胞脱落的风险，抑制淋巴结转移及宫旁浸润。7、出血保守治疗无效患者可同时栓塞治疗止血。8、可避免放疗所致的阴道狭窄。9、费用与静脉新辅助化疗相近，住院时间短，避免了因静脉新辅助化疗周期长导致的漫长等待，也避免了病情因等待时间过长而进展。10、有效率高：单次介入有效率（CR+PR）可达90%以上。我科与妇科在宫颈癌的治疗上长期、密切合作，有丰富的临床经验。对于IB2\IIA2期宫颈癌患者，我们强烈建议切除术前行介入子宫动脉灌注新辅助化疗。